Tipos de sutura y procedimiento
A continuación veremos diferentes tipos de suturas y sus aplicaciones clínicas.La sutura es una técnica que favorece la cicatrización de las heridas, ya que las mantiene a salvo de agresiones externas, facilita la reepitelización aproximando los bordes y proporciona un mejor resultado estético.Antes de comenzar con las suturas repasemos algunos conceptos.
HERIDA LIMPIA:
Toda herida no infectada, con menos de 6 horas de evolución(en la cara podrían ser hasta 12 horas), no penetrante (<1cm) y sin contaminantes (detritus, esfacelos, necrosis, signos de infección, mordeduras,...)
HERIDA SUCIA:
Herida contaminada, con detritus, esfacelos, necrosis, signos de infección, mordeduras o si han pasado más de 6-12 horas de evolución. Tras este período de 6 - 12 horas la herida cerrará por segunda intención y se valorará el tratamiento antibiótico oportuno.
VACUNACION ANTITETANICA: Debe comprobarse siempre que realicemos una sutura.
ANESTESIA: Habitualmente se utiliza mepivacaína al 1-2%, con o sin vasoconstrictor ( adrenalina 1: 100.000).
La anestesia se aplica mediante inyección subcutánea perilesional, desde el exterior al interior de la herida, o en forma de bloqueo nervioso, muy útil para los dedos o para regiones faciales.
El vasoconstrictor no es recomendable sobre las zonas más sensibles de la piel ( yemas de los dedos, nariz,...) ya que puede producir necrosis. Para los dedos es preferible colocar un torniquete.
MATERIAL NECESARIO:
1- Porta-agujas: Se usa para tomar y sostener agujas quirúrgicas curvas, son muy parecidos a las pinzas hemostáticas, la diferencia básica son las ramas cortas y firmes para asir una aguja, sin dañar el material de sutura.El tamaño del porta agujas debe ir de acuerdo con el tamaño de la aguja. Generalmente, las ramas son rectas, pero pueden ser curvas o en ángulo y los mangos pueden ser largos para facilitar la inserción de la aguja en cirugías profundas.
2- Pinza de disección: Las hay de diferentes tamaños, dependiendo del tamaño de la herida escogeremos una u otra. También las tenemos con dientes y sin dientes.
3-Hilos de sutura: Las agujas quirúrgicas pueden ser curvas y rectas, desechables o reutilizables. En cesárea se utiliza la aguja curva que permite pasar por debajo de la superficie del tejido y retirar a medida que aparece su punta. Las agujas tienen distinta curvatura y punta y se designan por números como: P3, P4, P5, P7, P9. Otro tipo de aguja es la atraumática que se utiliza para sutura de tejidos finos y friables.
Existen numerosos tipos de sutura. La elección del material a utilizar en un tejido se basa en: las características individuales del material, ubicación, tipo de sutura, edad, estado de la paciente, experiencia y preferencia del cirujano. La arsenalera es responsable de preparar correctamente los materiales de sutura hasta que el cirujano los solicite y pasarlos en el momento oportuno. Se debe tener presente que los materiales de sutura como catgut, lino e hilo, son caros y delicados. Todos estos materiales deben cumplir ciertos parámetros tales como tamaño, resistencia a la tensión, esterilidad, envasado, tinturas e integridad de la unión aguja y material de sutura.
Tamaño del material de sutura
A mayor diámetro de la hebra de sutura, mayor es la numeración asignada. Se comienza con el 4 ó 5, que es el material de sutura más grueso disponible, disminuyendo hasta llegar al 0. A medida que múltiplos del 0 siguen indicando el tamaño, el material de sutura comienza a ser más pequeño en su diámetro. El más pequeño disponible es 11/0 que es tan fino que flota en el aire. Las suturas más finas se utilizan en microcirugía y las más pesadas para aproximar tejido óseo. En Obstetricia el sistema numérico que se usa generalmente es Nº 2-1-0-2/00. El material de sutura se puede presentar inserto en el cuerpo de la aguja, a nivel en que estaría el ojo de la aguja tradicional y se conoce con el nombre de catgut con aguja incorporada.
Paquetes de sutura: Todas las suturas están envueltas en 2 sobres separados. El sobre interno está estéril tanto por dentro como por fuera. Una cara del sobre externo es transparente permite una fácil inspección de los datos impresos en el sobre interno. Estos incluyen el tipo, tamaño y longitud del catgut, tipo y tamaño de aguja, fecha de fabricación y fecha de vencimiento. Los envases individuales vienen en paquetes de 12 ó 36 sobres por caja.
ESPARADRAPOS QUIRURGICOS:
Tipo steri-strip. Para laceraciones lineales, sin tensión, superficiales.
TIJERAS: Rectas para cortar el hilo tras dar los puntos y curvas para realizar recortes en la piel.
LINEAS DE LANGERS: Se denominan así las líneas de distribución de tensión de la piel. Siempre que sea posible, la sutura deberá ser perpendicular a éstas líneas, para que la herida esté sometida a la menor tensión posible, favoreciendo asi su cicatrización, además obtendremos también un mejor reultado estético.
EL CAMPO QUIRURGICO: El campo quirúrgico nos proporciona unas condiciones de esterilidad fundamentales para evitar infecciones en la herida que vamos a suturar.
Primero limpiaremos bien la herida a suturar y, si procede, anestesiaremos la zona. Después aplicaremos desinfectante sobre la zona quirúrgica.Seguidamente, mientras el desinfectante hace efecto, nos lavaremos las manos y nos colocaremos unos guantes estériles y los paños (estériles) alrededor de la herida.
A continuación veremos diferentes tipos de suturas y sus principales aplicaciones.
NUDO SIMPLE: Es el nudo que más utilizamos en Atención Primaria. Para realizarlo enrolaremos el extremo largo de la sutura (el que está unido a la aguja) sobre el portaagujas dándole dos vueltas, seguidamente, con la punta del porta sujetaremos el cabo suelto y tensaremos el nudo. Repetiremos la operación una o dos veces más para fijar bien el nudo.
SUTURA DISCONTINUA (PUNTOS SIMPLES):
Es la sutura más sencilla de todas. Se puede aplicar en cualquier lugar donde no haya exceso de tensión. Se realiza colocando puntos simples anudándolos individualmente.Se atraviesa el plano tisular clavando la aguja perpendicularmente al labio de la herida, iremos de fuera hacia dentro (en el primer labio) y después de dentro hacia fuera (en el segundo labio).La separación desde donde se clava la aguja hasta el labio de la herida, depende del tipo de tejido, aproximadamente 0.5 - 1 cm. En una laceración, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva. Así los puntos quedan colocados de forma simétrica.
SUTURA CONTINUA:
Ideal para heridas largas y rectilíneas que no estén sometidas a tensión. También en zonas en las que la estética es primordial (sutura continua intradérmica). Para realizar esta sutura colocamos un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se continúa introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisión. Seguidamente cruzamos de forma subcutánea formando un ángulo de 45º con el eje de la herida, y salimos por la dermis del lado opuesto (en la forma intradérmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la hipodermis) manteniendo estos ángulos, la visión del recorrido hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte profunda. Volvemos a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45º subcutánea, atravesando toda la herida. Para finalizar, cortamos el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirúrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo.
SUTURA INTRADERMICA CONTINUA:
Se emplea para eliminar los espacios muertos y crear cierta aposición de la piel de manera que existan menores tensiones sobre los puntos cutáneos. Es muy rápida de realizar y exige poca cantidad de material, como contrapartida su resistencia es mínima. Se inicia cubriendo el nudo, realizando en la dermis la primera introducción de la aguja. Una vez superada aquella se lleva al lado opuesto de la incisión donde de nuevo se introduce en la dermis anudándose entonces, con lo que el nudo queda englobado en la dermis. A partir de ahí se continua como si se tratara de una sutura de colchonero continua, atravesando perpendicularmente la incisión, y avanzando intradérmicamente paralelamente a está. Se realiza con material reabsorbible
PUNTO COLCHONERO:
Indicado para zonas de piel laxa, en la que los bordes tienden a invaginarse, de esta manera se disipa la tensión de los mismos. Asimismo está indicado este tipo de sutura en zonas de mucha tensión.
Que nos permite suturar varios planos de la herida con el mismo material. En este tipo de sutura se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a través de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma mas profunda, saliendo a unos 0,5 cm del primero. Se mantiene la misma dirección en los cuatro puntos. Se anuda el hilo , con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo habitual.
Tenemos 2 variantes de este tipo de sutura:
VERTICAL:
Que nos permite suturar varios planos de la herida con el mismo material. En este tipo de sutura se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a través de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma mas profunda, saliendo a unos 0,5 cm del primero. Se mantiene la misma dirección en los cuatro puntos. Se anuda el hilo , con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo habitual.
HORIZONTAL:
Indicada para pieles gruesas sometidas a tensión, como planta del pie o palma de la mano.
De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, quedando en la misma línea paralela a la herida. Se reintroduce a la misma profundidad.
LACERACION DEL CUERO CABELLUDO:
Si la herida es lineal y simple recomendamos utilizar grapas. En caso de laceraciones melladas, complejas podemos utilizar una sutura continua, cierre colchonero,... Antes de la colocación de las grapas debemos rasurar la zona de la herida para que el cabello no interfiera en la cicatrización. Debemos rasurar después de limpiar la herida, pero antes de anestesiarla y desinfectarla. Para colocar las grapas, con las pinzas, se juntan los bordes de la herida justo por encima de donde vamos a iniciar la sutura, delante de la grapadora. Así conseguimos que las grapas aproximen los bordes.
SUTURA DE ESQUINA:
La utilizaremos en heridas triangulares, con esquinas difíciles de reparar. Para poder realizarla, la zona en esquina debe tener un mínimo de dermis sobre la que actuar.
Empezaremos introduciendo la aguja a través de la dermis por el lado contrario al colgajo, a unos 0,5 cm de la esquina de la herida. La aguja pasara por la hipodermis de la esquina del colgajo, y atraviesa la herida hasta salir por la dermis del lado opuesto al punto de entrada. Así, los dos cabos salen al exterior de la herida por la zona opuesta al colgajo, y es aquí donde se realiza el nudo habitual. En el resto de la herida se usan los puntos discontinuos habituales u otros según se decida. Con este punto de sutura, se salvaguarda la esquina del colgajo, que no sufre lesión ni tensión. La profundidad y la distancia de los puntos deben ser iguales, para evitar dismetrías, y que los bordes queden mal aproximados.
Si el tejido de la esquina debe ser desbridado, ya que no es viable, utilizaremos pinza y bisturí para dejar unos márgenes de herida que se puedan suturar realizando una sutura denominada CIERRE EN V-Y
REPARACIÓN SUTURA:
En ocasiones, tras la sutura, uno de los bordes queda mas largo que el otro, dejando una deformidad en forma de mamelón terminal ( también llamado oreja de perro).
Para resecar el mamelón se hace el trazado de la incisión en una vertiente , después de ponerla ligeramente tensa con las pinzas, o con un separador, siguiendo la dirección de la cicatriz. Seguidamente hace una nueva incisión en la vertiente opuesta , también con la misma dirección que la cicatriz, paralela a la anterior. Con esta acción hemos ampliado la zona de sutura, pero ahora sin deformidad. Para finalizar, se termina la sutura con los puntos habituales.
COMPLICACIONES MAS FRECUENTES TRAS LA SUTURA:
Estas complicaciones pueden aparecer sin importar dónde o qué técnica de sutura utilicemos.
1.- Hemorragia: Bien durante el proceso de sutura o bien después de haberla realizado. Para evitarla utilizaremos un vasoconstrictor siempre que sea posible, isquemia digital, ligadura de vasos, bisturí de coagulación, etc...
2.- Infección: Para evitarla debemos poner especial atención en la asepsia, antes, durante y después de la sutura. La infección de la herida dificulta su cicatrización.
3.- Hematoma o seroma: Se pueden producir al no realizar una correcta aproximación de las capas de tejido subcutáneo, quedando espacios vacíos en esa zona que pueden llegar a infectarse y distorsionan la herida. Para evitarlo debemos unir bien todos los planos de la herida y si fuera necesario utilizar sutura intradérmica.
4.- Dehiscencia: Se produce al no colocar los puntos correctamente, al retirarlos demasiado pronto o al utilizar material inadecuado, como puede ser un hilo demasiado fino. Esto produce la separación de los bordes de la herida dejando el lecho al descubierto como antes de suturar. Puede llegar a requerir intervención quirúrgica. Si no, dejaremos cerrar la herida por segunda intención.
5.- Necrosis: Si dejamos los puntos de sutura demasiado apretados, reduciremos el riego vascular a la zona con lo que corremos el riesgo de que la herida tarde más en cerrar o incluso de que el tejido suturado muera por falta de riego. Si se necroza una herida suturada deberemos desbridarla y tratarla como una herida sucia vigilando de cerca su evolución.
6.- Granuloma: Se produce por una reacción del individuo con el material utilizado para realizar la sutura. En este caso debemos retirar el material utilizado intentar limpiar la herida y volver a suturar siempre que sea posible.
7.- Hiperpigmentación: Para evitarla recomendaremos la protección de la cicatriz de la luz solar durante al menos un año y el uso de protectores solares para que la pigmentación sea lo más leve posible.
