SÍNDROME DE APLASTAMIENTO (Crush syndrome)
Cuando empleamos el término de Síndrome de Aplastamiento (SA), frecuentemente queremos referirnos al daño renal agudo que aparece como consecuencia de lesiones por aplastamiento. Sin embargo, el concepto de SA es mucho más amplio y puede incluir además, en mayor o menor medida, lesiones traumáticas a todos los niveles, shock hipovolémico, sepsis, síndrome de distrés respiratorio agudo, fracaso cardiaco, coagulopatía, trastornos psicológicos, etc
Es la segunda causa más común de muerte en los terremotos (el primero es el trauma directo). Existen muchos problemas logísticos con el tratamiento a pacientes con síndrome de aplastamiento, que se deben a las circunstancias caóticas producidas por el desastre, por consiguiente, se necesitan recomendaciones médicas y logísticas sobre el tratamiento de las víctimas por aplastamiento.
Se estima que entre un 30 y un 50 % de los afectados de rabdomiolisis traumática de cualquier etiología desarrollan SA.
CAUSAS:
Los traumatismos y la compresión muscular mantenida son causas frecuentes de rabdomiolisis. Estos pueden producirse en diferentes situaciones:
– Politraumatismos, como los ocurridos en accidentes de tráfico o tras derrumbe de edificios, con víctimas atrapadas durante horas.
– Aplastamiento en eventos que suscitan grandes aglomeraciones de personas: Estadios de fútbol, conciertos, fiestas juveniles.
– Inmovilización prolongada en sujetos comatosos.
– Procedimientos quirúrgicos con compresiones musculares mantenidas en una postura forzada o con uso de torniquetes.
– Síndromes compartimentales agudos de extremidades inferiores, de forma particular en fracturas de tibia.
– Lesiones producidas por electricidad (rayos, descargas eléctricas) y quemaduras extensas de tercer grado.
Todas las víctimas de aplastamiento deben ser incluidas en el cuidado definitivo, ya que la administración apropiada de fluidos puede prevenir la IRA (Insuficiencia renal aguda) en el síndrome de aplastamiento,sin la necesidad de diálisis.
Después de los desastres masivos, el número de víctimas es muy grande y las posibilidades de atención y por lo tanto de supervivencia son limitadas, lo que hace necesario un triaje centrándose en los pacientes en los que la terapia salvadora, hace posible su supervivencia.
En anteriores desastres de masas(multitudinarios), las víctimas por aplastamiento han sido infravaloradas o descartadas debido a la falta de disponibilidad de terapia de diálisis. Sin embargo, la administración rápida y continua de fluidos previene el síndrome de aplastamiento.
Después del terremoto de Bingol-Turquía en 2003, la resucitación temprana con fluidos se asoció con un menor porcentaje de casos de S. de aplastamiento que requirieron diálisis que en otros desastres contemporáneos. Del mismo modo, en el terremoto de Haití, la diálisis podría haberse evitado en varias víctimas de haberse iniciado la administración rápida y continua de fluidos.
Por lo tanto, las limitadas posibilidades de diálisis no deberían ser una razón para abandonar a las víctimas con S.A. con una administración rápida y continua de fluidos, a menudo se puede evitar la diálisis.
Aunque la resucitación con líquidos es esencial para la prevención de la IRA relacionada con el S. de aplastamiento, la administración unicamente de fluidos para todas las víctimas de aplastamiento sería un tratamiento simple y escaso.
Después de la lesión por aplastamiento, grandes cantidades de líquido pueden ser secuestradas en los músculos lesionados, lo que da como resultado un síndrome compartimental, hipovolemia e hipoperfusión de los riñones que puede conducir a la IRA, esto puede prevenirse mediante la administración oportuna de los fluido apropiados.
La administración inadecuada o retardada de líquidos aumenta la probabilidad de IRA, por lo tanto, se puede considerar que todas las víctimas de aplastamiento deben recibir de manera uniforme, consistente y continua la administración de fluido.
Por otra parte, aunque la resucitación con fluidos es esencial en la prevención de IRA, hay que tomar una estrategia global del paciente para prevenir el síndrome de aplastamiento, teniendo en cuenta que la administración de fluidos rápida, continua y vigorosa es importante pero no suficiente. La política para el tratamiento a un paciente debe ser individualizada para considerando lo siguiente:
Reanimación con fluidos en las víctimas de aplastamiento en desastres masivos antes, durante y después de la extracción
1-El tiempo que a transcurrido bajo los escombros. Se necesita más cantidad de fluidos para las víctimas que son rescatadas con cierto retraso. Sin embargo, si la extracción se demora varios días, se necesita un enfoque más conservador que considere la probabilidad de anuria establecida.
2-Duración del procedimiento de extracción. El período de extirpación para víctimas atrapadas varía de varios minutos a horas.
Si se ha iniciado la reanimación con la víctima aún debajo de los escombros, como se prefiere que se actúe, la velocidad de administración inicial de fluidos debe ser 1000 ml/hr, para terminar con una infusión aproximada de 500 ml en 2 horas.
3-Estado del volumen y flujo de orina. Los síntomas de escasez de líquidos, sangrado y tercer espacio, sugieren hipovolemia, que requiere administración más rápida. Se debe administrar menos líquido con signos de hipervolemia y especialmente en anuria.
Evaluación de las perdidas en el shock
4-Dimensiones de la catástrofe. En los desastres masivos los líquidos deben limitarse a 3-6 L/día, si la supervisión cercana es imposible.
5-Características demográficas de las víctimas. Las víctimas mayores, los niños y los pacientes con masa corporal baja o con traumatismo leve son más propensos a la sobrecarga de volumen y deben recibir menos líquido.
6-Condiciones ambientales. Se necesita menos fluido en el caso de temperaturas ambiente bajas.
La solución salina isotónica debe ser la elección y las soluciones que contienen potasio deben evitarse a toda costa en las víctimas por síndrome de aplastamiento.
Los desastres se asocian con serias desventajas logísticas. Las farmacias locales y los hospitales son a menudo dañados, y la ayuda externa se retrasa. Los recursos terapéuticos pueden ser escasos, especialmente durante los primeros días.
Teniendo en cuenta su importancia vital para prevenir el síndrome de aplastamiento, se utiliza a menudo cualquier fluido disponible sin distinción. Sin embargo, los fluidos no carecen de efectos secundarios, por lo tanto, se deben tener en cuenta los beneficios médicos y logísticos y los inconvenientes de cada solución a infundir.
La solución salina isotónica es la primera opción porque es eficaz para el reemplazo de volumen y la prevención de la IRA. Tiene una disponibilidad fácil y conlleva un bajo riesgo de complicaciones. Las soluciones de bicarbonato de sodio añadidas a la solución salina isotónica impiden la deposición tubular de mioglobina y ácido úrico, la acidosis metabólica correcta, reducen la hiperpotasemia, pero por lo general no están disponibles en circunstancias caóticas.
No todos los líquidos son seguros en el síndrome de aplastamiento; Deben evitarse soluciones que contengan pequeñas cantidades de potasio (por ejemplo, lactato de Ringer) debido a que puede producirse hipercaliemia fatal en cualquier momento, incluso en ausencia de insuficiencia renal.
Hay cierta controversia sobre la administración de manitol a las víctimas de un desastre. El manitol tiene propiedades diuréticas, antioxidantes y vasodilatadoras; Previene la deposición de colada tubular renal, expande el volumen extracelular, y reduce la presión intracompartimental, el edema muscular y el dolor. Puede reemplazar o al menos ganar tiempo para realizar una fasciotomía quirúrgica.
Por lo tanto, se podría considerar la administración de manitol a todas las víctimas de S. de aplastamiento. Por otro lado, el manitol puede causar insuficiencia cardiaca congestiva y nefrotoxicidad, y requiere una estrecha vigilancia, que a menudo es imposible después de desastres masivos. La decisión de administrar manitol debe ser individualizada debido a varios efectos secundarios importantes que requieren una estrecha vigilancia. Sin embargo, si se considera la administración de manitol, primero se debe evaluar la respuesta a una dosis de prueba, con continuación sólo en el caso de una respuesta urinaria positiva.
Un torniquete arterial debe aplicarse sólo para el sangrado que amenaza la vida, no para prevenir el síndrome de aplastamiento
Después de la extricación, ocurre una reperfusión de las extremidades aplastadas resultando una liberación de mioglobina y otros metabolitos tóxicos a la circulación. Por lo tanto, se sugiere que en el síndrome de aplastamiento que ocurre posterior a la liberación de la extremidad se puede prevenir aplicando un torniquete proximal en las extremidades lesionadas.
Además controla la hemorragia masiva, esta es otra razón por lo que se recomienda la sistemática aplicación del torniquete. Sin embargo, la prolongada aplicación de torniquetes puede exponer al paciente a la parálisis, la mionecrosis, trombosis, rigor, ampollas, abrasiones, contusiones y lesione de aplastamientos , mientras que una gran cantidad de mioglobina es liberado tras la liberación del torniquete.
Por lo tanto, los torniquetes se deben utilizar no para prevenir el síndrome de aplastamiento, sino sólo para tratar el sangrado que amenaza la vida.
En los pacientes que sea necesario un torniquete, deben recibir prioridad de evacuación. Los torniquetes deben ser aflojados tan pronto como sea posible para limitar el daño isquémico del tejido.
La hipocalcemia no debe ser tratada a menos que los pacientes tengan síntomas.
En los casos de aplastamiento, la modificación de calcio en los músculos, la hiperfosfatemia, la resistencia a la hormona paratiroidea, la síntesis suprimida de calcitriol y la insuficiencia renal pueden dar lugar a hipocalcemia, que conlleva el riesgo de tetania, convulsiones y cardiotoxicidad. Por lo tanto, se debería considerar el tratamiento de la hipocalcemia tan pronto como sea posible.
La hipercalcemia es frecuente en victimas de aplastamiento, especialmente durante la liberación de la presión sobre el miembro, debido al desplazamiento de las sales de calcio precipitadas previamente en los músculos, el retorno de la funcionalidad de la hormona paratiroidea, y la recuperación de la síntesis de vitamina D.
Durante la hipercalcemia, común en pacientes con síndrome de aplastamiento que previamente recibieron fluidos con calcio, la precipitación tisular de este calcio puede desencadenar daño celular y complicaciones posteriores. Por lo tanto, para evitar esto, la hipocalcemia debe ser tratada sólo en caso de síntomas.
La fasciotomía debe realizarse sólo sobre la base de las indicaciones clínicas bien definidas o de las medidas objetivas de la presión compartimental.
En las víctimas de aplastamiento, una mayor presión compartimental afecta el flujo muscular microvascular, causando necrosis. La fasciotomía es la intervención más eficaz para disminuir la presión.
Parece razonable realizar una fasciotomía rutinaria en todas las víctimas de aplastamiento para prevenir la isquemia distal y el deterioro de la rabdomiólisis, insuficiencia renal,según la evidencia científica, cuya gravedad está relacionada con el grado de rabdomiolisis, daño neurológico irreversible, tejido blando y la infección ósea.
Por lo tanto, se recomienda la fasciotomía de rutina para disminuir la presión intracompartimental y prevenir el síndrome de aplastamiento.
Sin embargo, la fasciotomía conlleva riesgos de infecciones debido a la producción de heridas abiertas, lo que aumenta el riesgo de sepsis, amputación y muerte, inestabilidad hemodinámica y la disfunción crónica del nervio.
Por lo tanto, la fasciotomía de rutina se desaconseja como norma de actuación e incluso está contraindicada en heridas cerradas por aplastamiento.
Las únicas indicaciones para realizar fasciotomía son, la ausencia de pulsos distales, otro requisito es el desbridamiento radical del músculo necrótico, presiones intracompartiales > 30-40 mmHg, especialmente sin disminución dentro de las siguientes 6 horas, o diferencias entre presión compartimental y PA diastólica <30 mmHg.
Las amputaciones deben realizarse sólo cuando están claramente indicadas, como por ejemplo, cuando una extremidad no puede liberarse de una compresión y causa complicaciones que amenazan la vida del paciente.
En pacientes con S. aplastamiento, la necrosis tisular da como resultado la liberación de mioglobina y potasio, infección, sepsis y finalmente la muerte. Las amputaciones pueden prevenir estas complicaciones al eliminar el tejido necrótico, por lo tanto, en algunos desastres las amputaciones se han realizado en hasta el 59% de todas las víctimas del aplastamiento.
Sin embargo, las amputaciones son a menudo el primer paso para un agudo deterioro general tanto físico como psicológico del paciente. No deben realizarse para prevenir el síndrome de aplastamiento sino que deben hacerse sólo cuando estén claramente indicadas, como en el caso de una extremidad que no puede ser rescatada de un peso que la atrapa, debido a una sepsis potencialmente mortal o un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Tras la valoración de la situación, si es inevitable, las amputaciones se deben realizar en un primer momento, cuando la estabilidad fisiológica y psicológica del paciente aun es buena.
En comparación con la IRA (Insuficiencia renal aguda) debida a otras causas, las complicaciones relacionadas con el S. de aplastamiento que amenazan la vida pueden ser más frecuentes en la IRA, lo que puede requerir un comienzo más rápido y diálisis más frecuentes.
